本報(bào)訊：12月21日上午，哈爾濱雙城區(qū)一家私人診所的醫(yī)生李彤，冒著嚴(yán)寒一掃積雪，在診所門外掛上了一塊嶄新的牌子，上面寫著“發(fā)熱門診”的字樣和李彤的手機(jī)號(hào)碼。

他已經(jīng)三年沒見過發(fā)燒病人了。以前，新冠肺炎的病人在指定醫(yī)院接受治療。像李彤這樣的基層醫(yī)生總是被要求不治療與新冠肺炎類似的“十大癥狀”患者，而是承擔(dān)更多的輔助防疫任務(wù)，如核酸檢測(cè)。

最近他們從防疫的邊緣走向了中心。

哈爾濱雙城區(qū)一家私人診所的觀察室。本文圖片由受訪者提供。

12月7日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布《以醫(yī)聯(lián)體為載體做好新冠肺炎分級(jí)診療工作方案》，要求加強(qiáng)新冠肺炎感染者分類轉(zhuǎn)診工作，有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)立發(fā)熱門診。

“我們的社區(qū)醫(yī)生將面臨歷史上最大的一波新冠肺炎感染。”復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文泓18日在一次醫(yī)療救治培訓(xùn)會(huì)上說。接下來，社區(qū)層面的基層醫(yī)生將面臨新冠肺炎99%以上的防疫壓力，防止大量患者沖擊二、三級(jí)醫(yī)院。

這是一項(xiàng)極其困難的任務(wù)。我國(guó)醫(yī)療資源分布不均，最好的醫(yī)療資源集中在少數(shù)公立三甲醫(yī)院，而廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅強(qiáng)而且弱。

我們采訪的五個(gè)地方的基層醫(yī)生都分享了他們的憂慮：目前缺醫(yī)少藥，人手不足，尤其是防疫末端的鄉(xiāng)村醫(yī)生，面臨著“歷史欠賬”。但是醫(yī)生們正試圖把它帶走。

12月15日，國(guó)家衛(wèi)健委宣布，要增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力，從二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院派人支援基層，并在近5年內(nèi)招聘退休人員，以緩解基層應(yīng)對(duì)疫情的壓力。

“走出疫情的關(guān)鍵在于社區(qū)醫(yī)生，在于分級(jí)診療的基層，在于充足的藥品儲(chǔ)備?！睆埼你诖饲暗臅?huì)議上表示，要確保社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有足夠的鼻腔通道和口罩，并確保氧氣供應(yīng)等醫(yī)療資源。

因待遇低、“不被社會(huì)重視”多次想辭職的村醫(yī)傅春雷，最近忙著安撫買不到藥的村民?！拔覀兪鞘亻T人”。她也希望這次之后，他們能被看到。

探訪發(fā)熱病人從“不允許”到“必須”

12月初，河北省保定市淶水縣鄉(xiāng)村醫(yī)生陳志富接到鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)的通知。為了應(yīng)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不足，要求村級(jí)診所開放接收發(fā)熱病人。

海嘯之下，《分<愛尬聊_頭條百科>診方案》作為戰(zhàn)時(shí)應(yīng)急在各地迅速推廣。

在陳志富看來，這是村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)換屆的一個(gè)明顯節(jié)點(diǎn)?！?2月前，我們村衛(wèi)生室不允許接收發(fā)熱病人，只好推到鎮(zhèn)醫(yī)院以上的醫(yī)院。在此之前，發(fā)燒后來我們村衛(wèi)生室要藥的人多了起來，我們和病人都很著急?！?

從“不準(zhǔn)”到“必須”，陳志富和他的村醫(yī)同事們忙得不亦樂乎。“我住在村里，工作不分時(shí)間。半夜會(huì)有人發(fā)燒，要求會(huì)診，開個(gè)藥?！痹谒磥恚靡嬗诖逍l(wèi)生室對(duì)患者的分流，“單靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城發(fā)展熱點(diǎn)診所，簡(jiǎn)直不可想象?！?

陳志富所在的鎮(zhèn)，人口約2.9萬，北鄰北京十渡，鎮(zhèn)上只有一個(gè)衛(wèi)生院。陳志富認(rèn)為，鎮(zhèn)衛(wèi)生院短時(shí)間內(nèi)無法承受發(fā)熱病人的大量增加。目前發(fā)熱病人的特點(diǎn)是“人多，大部分癥狀不嚴(yán)重”，大部分有能力由村衛(wèi)生室處理。

在接收發(fā)燒患者后不久，陳志富發(fā)現(xiàn)自己感染了新冠肺炎。他在鄉(xiāng)村醫(yī)生的微信群中詢問，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)村民

最近，“楊”楊偉還在網(wǎng)上指導(dǎo)村民在家吃藥。他是湖北省黃岡市蘄春縣一個(gè)村衛(wèi)生室的村醫(yī)。早在各地取消核酸檢測(cè)要求的時(shí)候，楊偉就在診所囤積了一些藥品“以備不時(shí)之需”。

然而，發(fā)燒病人仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了他的預(yù)期。半個(gè)月來，他每天都要接診十幾個(gè)病人，大多是外出打工返鄉(xiāng)的青壯年?！斗衷\方案》發(fā)布前，楊威還會(huì)建議患者按規(guī)定到鎮(zhèn)衛(wèi)生院開藥。漸漸地，醫(yī)院里沒有藥了，楊偉就把自己囤積的藥拿出來分發(fā)給村民應(yīng)急。

但這只是滄海一粟。12月17日，楊偉告訴記者，鎮(zhèn)醫(yī)院兩周左右不能開感冒發(fā)燒等藥。面對(duì)尋醫(yī)問藥的溫和村民，楊偉只能安撫安慰他們?cè)诩倚菹ⅰ?

藥和人都很著急。

“三年不肯看病，太突然了?！惫枮I診所醫(yī)生李彤回憶，12月15日上級(jí)下發(fā)的文件通知非常明確，要求堅(jiān)持“首診負(fù)責(zé)，診所滿足每一個(gè)楊的需要”的原則，“開設(shè)發(fā)熱門診”，“治愈新冠肺炎和基礎(chǔ)疾病”。

面對(duì)這樣的轉(zhuǎn)變，他直言自己有點(diǎn)“傻”。

此前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被要求不得接收10名出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、流鼻涕、腹瀉等新冠肺炎癥狀的患者。退燒藥也被控制銷售，存量有限。

“現(xiàn)在我們都要請(qǐng)人會(huì)診，連牙科診所、中醫(yī)診所和一些專科醫(yī)院都要請(qǐng)。有能力接受治療的，必須按要求進(jìn)行調(diào)整，接收發(fā)熱病人。”幾經(jīng)開會(huì)，李彤的診所把針灸科改成了發(fā)熱門診，還騰出了地方，加了四張床，用來輸液和觀察。

哈爾濱雙城區(qū)一家私人診所將針灸室改成發(fā)熱門診。

隨著患者的涌入，重慶忠縣某鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)張志剛明顯感覺到一些醫(yī)療資源跟不上。

全鎮(zhèn)常住人口約2萬人，醫(yī)院目前有70張床位，全部滿員，其中部分是慢性病患者。從12月10日開始，每天都有數(shù)十名發(fā)燒患者入院。最近一周，患者主要是老人和小孩，醫(yī)院里存放的退燒藥很快就會(huì)見底。

醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員44人，其中正式職工30人，聘用職工14人。在過去的半個(gè)月里，超過一半的人被感染。張志剛說他也應(yīng)該是積極的，但是他“懶得去檢驗(yàn)”。

現(xiàn)在醫(yī)院分兩班倒，醫(yī)生護(hù)士不管陽性與否都可以上班。如果癥狀嚴(yán)重，可以改，但“只要能熬夜，都正常工作”。

張志剛說，大多數(shù)來看病的病人都有兩根鋼筋當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行抗原檢測(cè)。如果老人或小孩發(fā)高燒，癥狀明顯的一般在醫(yī)院輸液，其余大部分脫離退燒藥，回家休息。

“從15號(hào)開始，藥品短缺的情況有所改善。每天縣里會(huì)給鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)放20到30盒退燒藥。但是現(xiàn)在對(duì)于上面的分配是不夠的。即使我們已經(jīng)限定一人一箱，甚至兩人一箱，但毒品還是被秒搶。”張志剛說，“但至少情況勉強(qiáng)維持，讓有需要的病人可以吃藥?！?

長(zhǎng)沙市雨花區(qū)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)彭明也表達(dá)了同樣的擔(dān)憂。“患者濃度的增加大約從本周開始，未來可能會(huì)更忙?！?2月21日，他告訴記者，“目前醫(yī)院的藥品也很緊缺，尤其是退燒藥，進(jìn)貨阻滯很嚴(yán)重?！?

“有時(shí)候廠家有貨，就是送不出去。”彭明介紹，在退燒藥的供應(yīng)過程中，藥品從工廠發(fā)出，通過物流公司運(yùn)輸?shù)剿帍S，再統(tǒng)一配送到衛(wèi)生院。因?yàn)槲锪鞴居写罅勘桓腥镜膯T工，而且人手不夠

李彤認(rèn)為，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還在適應(yīng)這種變化，適應(yīng)這波感染帶來的影響可能還需要一段時(shí)間。其中一個(gè)難改的就是“四類藥”的使用。“四種藥物”是指解熱、鎮(zhèn)咳、抗病毒和抗生素藥物。這類藥物以前很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少用，現(xiàn)在需求突然激增，進(jìn)貨渠道難以保證。

“其實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的很多資源都是現(xiàn)成的，一旦盤活就可以用，比如床位、醫(yī)生。但我擔(dān)心是否有足夠的藥品在短時(shí)間內(nèi)處理這么多發(fā)燒病人。”李通明。

“被遺忘”的鄉(xiāng)村醫(yī)生

前幾年基層醫(yī)務(wù)人員的主要防疫任務(wù)是核酸檢測(cè)。

黑龍江依蘭縣的一名鄉(xiāng)村醫(yī)生汪秀英說，她所在的鎮(zhèn)衛(wèi)生院近300名鄉(xiāng)村醫(yī)生在三年內(nèi)至少有四分之一辭職，發(fā)放核酸補(bǔ)貼是“一個(gè)導(dǎo)火索”

今年到底考了多少核酸？她數(shù)不過來?！袄侠邸?。半夜醒來，她先看手機(jī)，突然來通知她。

感動(dòng)村民集中采樣，人家一大早還要干農(nóng)活。她不能拖延時(shí)間。她凌晨4點(diǎn)起床，顧不上吃早飯，直奔核酸館。村里條件有限，用薄薄的塑料布搭了個(gè)小棚子，有時(shí)冷到零下十幾度。她穿上雙發(fā)熱鞋墊，裹上棉鞋棉褲，天還是冷。她拿著棉簽的手凍得麻木了。

11月初，汪秀英的村莊下了大雪。當(dāng)她在下雪天為村民做核酸時(shí)，她的手指凍得麻木了。

而且，她還要在高速路口輪班。她家離卡點(diǎn)40多里，一個(gè)來回打車200塊；而且早晚班占了村民看病的時(shí)間，人家不喜歡。她只是簡(jiǎn)單的把輪班組合成一天一夜，一個(gè)月一次，24小時(shí)站崗。她有關(guān)節(jié)炎。如果她的腿疼得厲害，她會(huì)吃一些止痛藥。

值班的午餐津貼是20元。她點(diǎn)了面包和方便面，但早餐和晚餐的錢卻不見蹤影。她問醫(yī)院的院長(zhǎng)，“院長(zhǎng)笑著不給你錢。”她說她有幾個(gè)同事，平日里去醫(yī)院拿物資，倒班，油費(fèi)3000，卻不報(bào)銷。

對(duì)于厭倦了核酸，傅春雷也有同感。

她是河北滄州南皮縣的一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。三年來，她幾乎承擔(dān)了她所在村400多名村民的診療工作。疫情最嚴(yán)峻的時(shí)期，一周三次的全村核酸檢測(cè)，每天在新冠肺炎動(dòng)員接種疫苗，高速卡口執(zhí)勤查核酸的任務(wù)，讓傅春雷身心俱疲。

半年來，她無數(shù)次想辭職。

“對(duì)于鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)來說，我們村醫(yī)就是一塊可以調(diào)配支援防疫的磚。對(duì)于村民或者路過的司機(jī)來說，村醫(yī)做防疫工作是本分，甚至不如志愿者?！备荡豪谉o奈地說。

汪秀英在高速路口執(zhí)勤時(shí)，氣溫低至零下20度，路面結(jié)冰。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2021年公布的《2020我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，到2020年底，全國(guó)共有74.7萬名村醫(yī)，50.9萬個(gè)行政村，平均每個(gè)村不到2名村醫(yī)。據(jù)2022年5月0755-5月79000統(tǒng)計(jì)，最近5年鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量以平均每年近5萬人的速度急劇下降。

傅春雷認(rèn)為，村醫(yī)流失主要是因?yàn)槭杖氡Ｕ虾蜕鐣?huì)關(guān)注度不夠。大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生與鎮(zhèn)醫(yī)院簽訂雇傭合同，鎮(zhèn)醫(yī)院負(fù)責(zé)村莊的公共衛(wèi)生服務(wù)。他們需要接受鎮(zhèn)醫(yī)院分配的醫(yī)療任務(wù)和考核，但是沒有固定的工資和福利保障。

汪秀英解釋說，村醫(yī)的收入主要分為三部分：基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助和門診統(tǒng)籌治療費(fèi)。但是核酸檢測(cè)不屬于其中任何一個(gè)?！癟

2020年的部分補(bǔ)貼還欠著。汪秀英說，在疫情爆發(fā)之初，流動(dòng)人口被隔離在家14天，每個(gè)人每天要測(cè)兩次體溫并報(bào)告。那時(shí)候防護(hù)服還是很奢侈的。她戴著僅有的10個(gè)口罩，也不知道戴了多少次，直到村里解封。醫(yī)院給了一些防護(hù)材料。她跟同事開玩笑說，可能這就是工資吧。不幸的是，她是對(duì)的。

她說，當(dāng)時(shí)她去鄉(xiāng)政府要錢。鄉(xiāng)長(zhǎng)說她已經(jīng)給醫(yī)院了，打電話給院長(zhǎng)，被當(dāng)場(chǎng)反駁。而是讓院長(zhǎng)向上級(jí)衛(wèi)生局申請(qǐng)補(bǔ)助，結(jié)果還是不了了之?！搬t(yī)院說我們沒有編制，衛(wèi)生局說沒有這個(gè)補(bǔ)助?！?

“相比有勞動(dòng)收入的防疫人員，村醫(yī)療組自然會(huì)受委屈?！备荡豪渍f。在村里，她主要靠賣藥和打零工獲得收入，收入少，工作量大。她坦言：“我今年四十多歲了，正在考慮辭掉這份工作。哪個(gè)有野心的年輕村醫(yī)不想轉(zhuǎn)行？”

沒有編制，沒有社保，退休和“返農(nóng)”找副業(yè)，是大多數(shù)村醫(yī)面臨的困境。困境的另一面是農(nóng)村人口的流失：汪秀英的村莊只有200人，大多數(shù)是老年人。年輕人都出去打工了，生育率低?！叭l(xiāng)今年只有26個(gè)孩子”。

另一方面，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合參保人數(shù)在下降，分配給村醫(yī)的補(bǔ)貼在縮水。汪秀英說，“對(duì)基本藥物的控制太嚴(yán)格了”。衛(wèi)生局批準(zhǔn)的180多種藥品，實(shí)際留在村里的不到一半，遠(yuǎn)比縣醫(yī)院的少。

“你說一個(gè)腦血栓的人，用清開靈點(diǎn)頭就能治好病嗎？”汪秀英有些無奈地說，所有的病痛都是那些藥。長(zhǎng)此以往，大家得點(diǎn)小病感冒，都去縣醫(yī)院?！叭思倚睦餂]有這家醫(yī)院?！?

行醫(yī)30年，她今年53歲，同事中年齡最小的42歲。有些人名義上沒有走，實(shí)際上是偷了縣里的“飛針”，上門給一些行動(dòng)不便的老人打消炎藥和胰島素。一針賺10塊錢，來醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)考核，然后回來做工作。

為了補(bǔ)貼家用，汪秀英種了幾畝浙貝母止咳。

最近幾天，來汪秀英家發(fā)燒的人數(shù)突然增加，一天多達(dá)16人?？此l(fā)抖的樣子，怕里面有楊混進(jìn)去，感染其他病人。她家僅剩的發(fā)熱退燒藥也處于緊急狀態(tài)。

而且醫(yī)院的藥房也沒有藥。這是汪秀英上次去醫(yī)院值班時(shí)發(fā)現(xiàn)的。她也不記得自己是什么時(shí)候停藥的。那是一座宏偉的兩層建筑。那時(shí)候地板和書桌上都是灰，只有一個(gè)空房間放著核酸材料，像是這三年的殘跡。

重慶市忠縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)張志剛也提醒記者，應(yīng)該更加重視鄉(xiāng)村醫(yī)生。相對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相對(duì)穩(wěn)定的待遇，村醫(yī)近年來被邊緣化和流失。

“20年前，村里人多，看病的人也多。村醫(yī)的收入和地位都很高，被視為村里的‘風(fēng)云人物’。但這些年，村里的人越來越少，沒有人找村醫(yī)看病，這讓這個(gè)職位成了‘雞肋’”，張志剛說。

他所在的鎮(zhèn)衛(wèi)生院有9名村醫(yī)，年齡最大的70多歲，最小的40多歲。村醫(yī)年收入3萬左右，對(duì)年輕人或者有執(zhí)業(yè)資格的人幾乎沒有吸引力。到2020年底，國(guó)家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)只有三分之一的村衛(wèi)生室工作人員是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

在張志剛看來，在這場(chǎng)疫情風(fēng)暴中，更多的感染者分布在村莊，老人和兒童

12月23日，張志剛告訴記者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍有8名未被感染的醫(yī)護(hù)人員，他們正和其他已康復(fù)的同事一起堅(jiān)守崗位。好消息是，這兩天藥品供應(yīng)也穩(wěn)定下來了。每天大概有50盒退燒藥，已經(jīng)可以發(fā)放到村衛(wèi)生室了。